Pasaron otros 20 años hasta que la situación empezó a cambiar. En 1976 el gobierno creó el Seguro Nacional de Enfermedad (SNE), obligatorio para las empresas de más de 500 empleados. En el decenio siguiente la obligación se amplió a empresas más pequeñas, después a los empleados de las escuelas públicas y privadas, y finalmente, en 1989, a los empleados por cuenta propia. Paralelamente al SNE, en 1977 se creó el Programa de Ayuda Médica, un plan de asistencia pública financiado por el gobierno, para proporcionar asistencia médica gratuita a personas con bajos ingresos, que en 2008 representaban aproximadamente un 3% de la población.

En los últimos 30 años la esperanza media de vida en la República de Corea ha pasado de 64,8 a 78,5 años, cifra cercana a la media de los países miembros de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). La mortalidad de los menores de un año también ha mejorado, pasando de 27 muertes por 1000 nacidos vivos en 1977 a 5,3 por 1000 en 2007, cifra inferior al 6,1 por 1000 de media en la OCDE. «A la mejora general de la salud del pueblo de la República de Corea han contribuido varios factores, pero uno de los más decisivos parece ser la creación del sistema de seguro de enfermedad», afirma Seo Nam-kyu, investigador del Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad, organismo afiliado a la Empresa Nacional del Seguro de Enfermedad.

La nuera de Lee Yang-soon, Lee In-sook, nacida en 1958, está totalmente de acuerdo. Profesora de culinaria en un instituto culinario de Seoul, Lee In-sook tuvo dos hijas, una en 1983 y la otra en 1987, y el costo de la atención prenatal nunca supuso para ella una preocupación. «No tuve problemas financieros con mis embarazos», dice. «Iba al hospital todos los meses para un examen prenatal». Su primera hija tuvo un parto natural, pero la segunda necesitó cesárea, cuyo costo, de casi 1,2 millones de wones (unos US$ 1000) tuvo que pagar de su bolsillo. Dos años después, cuando entró en vigor, el programa nacional obligatorio de seguro de enfermedad cubría el 50% del costo de las cesáreas, y en la actualidad cubre el 80%.

La compartición de los costos de la atención sanitaria es un hecho aceptado en la República de Corea, donde, según la OCDE, la proporción del gasto familiar en atención de salud, incluido el pago del seguro de enfermedad, es del 10,5%, esto es, inferior a la media del 12,9% existente en la OCDE. Pero el sistema tiene limitaciones evidentes. Los pacientes con cáncer, cuyo tratamiento puede necesitar múltiples intervenciones quirúrgicas, quimioterapia y hospitalizaciones prolongadas, pueden encontrarse con facturas enormes, pues el SNE solo cubre el 75% del costo. Lee In-sook, cuya madre y hermana fallecieron de cáncer, considera necesario disponer de un seguro médico privado adicional, aunque sea caro. El año pasado, a su suegra le implantaron una prótesis de cadera, intervención cuyos costes fueron cubiertos en un 50% por el SNE y en un 50% por la familia.

La República de Corea es el país de la OCDE con mayores pagos directos por los usuarios; en 2007 el 36% de los gastos sanitarios fueron pagados directamente por los pacientes en el punto de atención. Inevitablemente esto origina facturas a las que muchos no pueden hacer frente: se calcula que en 2007 un 3% de las familias del país tuvieron gastos catastróficos, que la Organización Mundial de la Salud define como un desembolso obligatorio igual o superior al 40% de los ingresos familiares que quedan después de cubrir las necesidades básicas. Seo Nam-kyu señala que, aunque la cifra sigue siendo elevada, el pago directo por el usuario sigue una evolución decreciente; en 1989 representaba un 60% del gasto sanitario total, y en 2007 un 36%. Asimismo, la compartición de costos tiene un máximo anual a partir del cual el paciente no tiene que pagar.

Hay dos aspectos a considerar: el de los costos de la asistencia sanitaria en general y el de la proporción de esos costos que tienen que pagar directamente los usuarios. La cuestión de los costos es preocupante. Aunque el gasto sanitario total per cápita es de tan solo US$ 1688 (en comparación con la media de US$ 2984 en los países de la OCDE), está aumentando a razón del 8,7%, es decir, más que en cualquier otro país de la OCDE (a Corea le sigue Turquía, pero partiendo de una base mucho menor), y más del doble que la media de la OCDE. La Empresa Nacional del Seguro de Enfermedad ha presentado una curva de crecimiento mucho más asustadora, que revela que el gasto sanitario se ha multiplicado por más de diez (de US$ 2400 millones a US$ 29 000 millones) entre 1990 y 2008, periodo en el que la población asegurada solo ha aumentado de 40 a 48 millones.

Son varios los factores determinantes del gasto, tales como el aumento de los salarios y de los servicios cubiertos, la excesiva dependencia de la medicina muy tecnológica, la sobreprescripción y el elevado uso de las instalaciones sanitarias. Los registros de la Empresa Nacional del Seguro de Enfermedad muestran que el número de hospitales y farmacias casi se ha duplicado en los últimos 20 años y, de acuerdo con las Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009, más del 37% de los niños nacen por cesárea. Para Yang Bong-min, profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Nacional de Seúl, la raíz del problema se encuentra en una falta de rigor de la reglamentación: «En comparación con otros países desarrollados, la nación ha sido indulgente con los excesos terapéuticos y diagnósticos, y no ha habido un control estricto de la totalidad del sistema.»

En 2000 el gobierno hizo una reforma que separó las funciones de prescripción y venta de medicamentos con la esperanza de reducir la prescripción excesiva y los costos de los medicamentos. Sin embargo, según el Profesor Yang la reforma fue débil e insuficiente. «Debido a las presiones de los médicos, de las empresas farmacéuticas y de otros poderosos grupos de intereses, el sistema médico del país y el gasto sanitario de la población no han cambiado en la práctica», dice el Profesor Yang, quien añade que los médicos siguen prescribiendo medicamentos de marca caros en vez de genéricos alternativos. El señor Seo, del Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad, cree que es necesaria una mayor reglamentación del sector privado.

La necesidad de reforma se hace más urgente en la medida en la que se prevé que la República de Corea se convierte en 2018 en una «sociedad envejecida». Según el Ministerio de Salud, Bienestar y Asuntos Familiares, los mayores de 65 años representaban un 10,7% de la población en julio de 2009, y esa proporción va en aumento. Para Yang Bong-min, este cambio demográfico tendrá un impacto enorme en el futuro de la financiación de la salud: «Si la población anciana sigue utilizando los servicios médicos y los medicamentos al ritmo actual, el gasto médico de la República de Corea podría sobrepasar al del Japón en 2050.» Según las Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009, el gasto per cápita es de aproximadamente US$ 2800 en el Japón, y de US$ 6700 en los Estados Unidos de América.

«Es necesario un sistema de seguro para los ancianos con financiación aparte antes de que el sector privado domine los servicios médicos para los ciudadanos de edad avanzada», dice el Profesor Yang. «El seguro actual para la atención crónica [para mayores de 65 años, financiado por contribuciones y por los gobiernos locales y nacional] sigue teniendo limitaciones financieras.» En opinión del señor Seo, la Empresa Nacional del Seguro de Enfermedad sigue buscando formas de asegurar los recursos financieros, como los impuestos sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas, y de racionalizar los costos centrándose en la prevención de las enfermedades, fomentando, entre otras medidas, los reconocimientos médicos periódicos de los ancianos.

Se prevé que el aumento del número de ancianos cambie las reglas no solo por la fuerza de los números, sino por su intensa participación en el inevitable debate público. «Las personas mayores de la República de Corea tienden a participar activamente en la política. A medida que aumente su número, su poder político también se hará más visible en los próximos años», dice el señor Seo, quien añade que los legisladores tendrán que pensar más en políticas que reflejen las necesidades de los ancianos. ■

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