Simuladores para la educación médica: presente y futuro

13 de Febrero de 201709:50
El grado de desarrollo y diversidad alcanzado por la simulación clínica hace difícil sintetizar su historia sin limitarse a un área específica o etapa de evolución. Habiendo muy buenas revisiones recientes, hemos preferido enfocarnos en los factores que han ido impulsando ese desarrollo y en sugerir tres etapas en esta evolución.

 
 
En el desarrollo de la simulación clínica moderna, con apenas medio siglo de evolución, es posible discernir la influencia de cuatro fuerzas: 1) El desarrollo de la bioética, desde la declaración de Helsinski en 1964 que protege a los individuos como sujetos de experimentación, hasta la actualidad donde la atención se ha enfocado hacia los derechos de los pacientes; 2) El desarrollo de la educación médica, con mayores exigencias para asegurar su calidad y con el cambio desde el paradigma basado en la duración temporal de los procesos a uno centrado en la demostración de competencias objetivables; 3) La preocupación creciente por la seguridad de los pacientes como sujetos pasivos en los procesos de educación clínica; 4) El desarrollo tecnológico en computación, electrónica, nuevos materiales, la háptica y la realidad virtual.

En relación a las etapas de este desarrollo, es posible distinguir tres períodos:
 

Los precursores, desde 1929 hasta la década de los sesenta, marcada por los simuladores de vuelo aunque también se cita otras aplicaciones en el ámbito militar y de la medicina.

 

Los pioneros, desde los sesenta a fines de los ochenta, partiendo con Laerdal, Abrahamson, Gravenstein y Gaba, quienes desarrollaron simuladores complejos, capaces de replicar características anatómicas y eventos fisiológicos.

 

 La consolidación, en las dos últimas décadas, con la aceptación creciente de la simulación como un complemento y a veces como substituto ventajoso de la formación clínica. Se desarrollan maniquíes de mayor sofisticación y a precios más accesibles. Surge también un gran número de simuladores de tareas específicas quirúrgicas, diagnósticas y de procedimientos. Paralelamente, se desarrolla la investigación sobre la utilidad de la simulación clínica en el desarrollo de competencias clínicas; muestra de ello es la expansión exponencial del número de artículos publicados en los últimos diez años.


Simulación en educación médica: tipos, ventajas y aplicaciones

Existen múltiples clasificaciones en la literatura de las diferentes alternativas de simulación que se utilizan en clínica. Una de ellas es la descrita por Ziv, que divide las herramientas en 5 categorías principales:
 

Simuladores de uso específico y de baja tecnología: En inglés part task trainers, son modelos diseñados para replicar sólo una parte del organismo y del ambiente por lo que sólo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas. Por ejemplo, un brazo para punción venosa o una cabeza para intubación traqueal.

 

Pacientes simulados o estandarizados: Actores entrenados para actuar como pacientes. Se utilizan para entrenamiento y evaluación de habilidades en obtención de la historia clínica, realización del examen físico y comunicación.

 

Simuladores virtuales en pantalla: Son programas computacionales que permiten simular diversas situaciones, en áreas como la fisiología, farmacología o problemas clínicos, e interactuar con el o los estudiantes. Su principal objetivo es entrenar y evaluar conocimientos y la toma de decisiones. Una ventaja es que permite el trabajo de varios estudiantes a la vez; de hecho, actualmente hay programas para entrenamiento de trabajo en equipo.

 

Simuladores de tareas complejas: Mediante el uso de modelos y dispositivos electrónicos, computacionales y mecánicos, de alta fidelidad visual, auditiva y táctil se logra una representación tridimensional de un espacio anatómico. Dichos modelos generados por computadores son frecuentemente combinados con part task trainers que permiten la interacción física con el ambiente virtual. Usados para el entrenamiento de tareas complejas, permiten desarrollar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirir conocimientos teóricos y mejorar la toma de decisiones. Ha sido utilizada ampliamente en cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos.

 

Simuladores de paciente completo: Maniquíes de tamaño real, manejados computacionalmente que simulan aspectos anatómicos y fisiológicos. Permiten desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo.


Otro punto importante de mencionar es el concepto de fidelidad de los simuladores o de una simulación. Clásicamente se ha utilizado este término para definir el grado de realismo de los modelos y de la experiencia en la que se usan, dividiéndolos en tres niveles:
 

Simulación de baja fidelidad: Modelos que simulan sólo una parte del organismo, usados generalmente para adquirir habilidades motrices básicas en un procedimiento simple o examen físico; por ejemplo, la instalación de una vía venosa periférica o la auscultación cardiaca básica.

 

Simulación de fidelidad intermedia: Se combina el uso de una parte anatómica, con programas computacionales de menor complejidad que permiten al instructor manejar variables fisiológicas básicas con el objetivo de lograr el desarrollo de una competencia. Por ejemplo, dispositivos para el entrenamiento de reanimación cardiopulmonar.

 

Simulación de alta fidelidad: Integra múltiples variables fisiológicas para la creación de escenarios clínicos realistas con maniquíes de tamaño real. El fin es entrenar competencias técnicas avanzadas y competencias en el manejo de crisis.


La falta de consistencia en el uso del término fidelidad ha llevado en algunos casos a confusión, ya que se ha utilizado para definir complejidad o tecnología. La fidelidad no es siempre proporcional a la complejidad utilizada. Por ejemplo, cuando se realiza la entrevista medica a un paciente simulado, en el que además se le tiene que examinar el rojo pupilar, se trata de una simulación de muy alta fidelidad ya que se acerca mucho a la realidad, sin embargo, es un escenario de baja complejidad y escasa tecnología.

Las ventajas del uso de la simulación clínica en la educación médica han sido ampliamente descrita. Proporciona un ambiente controlado y seguro, que permite crear y reproducir situaciones o escenarios a demanda, permite el entrenamiento sistemático y repetido de habilidades prácticas y competencias, permite equivocarse y aprender del error, el proceso de aprendizaje se basa en la práctica y la reflexión, logrando una mayor transferencia de la formación desde la teoría a la práctica y finalmente nos sirve como herramienta de evaluación. Además, permite el entrenamiento consistente y programado en situaciones clínicas de presentación poco habitual, enfermedades raras y situaciones críticas.

Por último, dicho entrenamiento que puede adecuarse individualmente para cada alumno, no conlleva riesgos ni para el alumno ni para el paciente. Gracias a estas ventajas, la medicina la ha utilizado con fines tanto educacionales como evaluativos.

Múltiples son las aplicaciones y metodologías de simulación utilizadas en educación médica y las áreas de entrenamiento que ellas cubren. Con el objetivo de describir dichas metodologías, qué habilidades se logran con cada una de ellas y el uso habitual que se le da a cada una, hemos utilizado la tipología descrita por Alinier. Esta clasificación describe las herramientas y técnicas educacionales que se utilizan en simulación, agrupándolas en 6 niveles tecnológicos; simulaciones escritas, modelos tridimensionales, simuladores basados en pantallas computacionales, pacientes estandarizados, simuladores de pacientes de fidelidad intermedia y simuladores de pacientes de alta fidelidad. Estos distintos niveles permiten el desarrollo de distintas habilidades, competencias y performance, de acuerdo a la pirámide descrita por Miller en 1990. Es importante mencionar que cuando nos referimos a competencia, implica adquisición de conocimiento, habilidades y destrezas y el concepto de performance significa desempeño o rendimiento.

Tabla 1. Tipos de metodologías de simulación. (Adaptado de Alinier, Medical Teacher, 2007)

Por último, como ya se mencionó anteriormente, la simulación también es una valiosa herramienta de evaluación. Se utiliza como metodología de evaluación de habilidades psicomotoras y comunicacionales. También se ha utilizado exitosamente para evaluar el desarrollo de competencias. Gracias a esto, se ha convertido en un método estándar de evaluación en múltiples áreas. Ejemplo de esto que la prueba conocida como ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada) o en inglés OSCE (Objective Structured Clinical Examination) se ha convertido en parte esencial en la acreditación de licencias médicas en Canadá y Estados Unidos de Norteamérica. El formato básico consiste en un circuito de estaciones secuenciales en el que se utilizan pacientes simulados estandarizados, casos por computador, maniquíes, pruebas complementarias (ECG, RX, analítica, etc.) y preguntas de respuesta múltiple o corta relacionadas con los casos. Actualmente, los esfuerzos están puestos en identificar y validar las distintas metodologías y escalas de evaluación basadas en simulación.

Evidencia de su utilidad en Medicina

La educación y el entrenamiento basados en simulación han demostrado su efectividad en múltiples áreas. Específicamente ha demostrado mejorar la adquisición de conocimiento médico, la comunicación y el trabajo en equipo, el desarrollo de ciertas habilidades, disminuir el estrés durante los procedimientos e incluso ha mostrado directa mejoría de ciertos resultados clínicos.

La simulación como herramienta de educación en pregrado se ha usado exitosamente en la enseñanza de ciencias básicas, en el entrenamiento del examen físico de pacientes y en el entrenamiento de habilidades quirúrgicas y de procedimientos como cricotirotomías, punciones venosas periféricas, punciones lumbares e instalación de tubos pleurales. Se han observado ventajas como menor estrés y mejor disposición de los alumnos a realizar ciertos procedimientos solos, al ser entrenados antes con simulación y también mejor disposición de los pacientes, cuando los alumnos han sido entrenados previamente con simulación.

En el área de postgrado, la simulación también se ha utilizado ampliamente, demostrando mejoras en el desempeño como resultado del entrenamiento basado en simulación en medicina intensiva, medicina de urgencia y pediatría. En anestesiología, hay evidencia de que ha mejorado el desempeño tanto de residentes como especialistas en escenarios de alta complejidad. Específicamente en relación a la introducción de protocolos de ACLS (Advanced Cardiac Life Support) ha permitido mejorar el trabajo en equipo y el desempeño clínico en relación al cumplimiento de dichos protocolos. En el área quirúrgica, su desarrollo también ha sido amplio, lo cual se ejemplifica fácilmente con la gran cantidad de simuladores quirúrgicos que existen en la actualidad, los cuales van desde entrenadores de tipo cajas hasta simuladores virtuales. Existen datos que avalan el uso de la simulación para el desarrollo de habilidades tanto en laparoscopia como en endoscopia.

Específicamente en simulación quirúrgica laparoscópica, se ha demostrado que un entrenamiento en base a competencias que incluye simulación virtual y programas básicos como el Fundamentals of Laparoscopic Surgery, permite adquirir habilidades básicas laparoscópicas con buenos resultados en sala operatoria para procedimientos como colecistectomías. Sin embargo, aún queda por demostrar que la simulación permite obtener habilidad quirúrgica avanzada y que ésta se transfiere a la sala operatoria.

Por último, en obstetricia también han sido numerosos los aportes de la simulación en la realización de amniocentesis bajo ultrasonografía, el manejo de la distocia de hombro y de emergencias obstétricas y trauma. Interesante mención merece un estudio publicado por Draycott, que muestra una reducción de injuria neonatal de 9,3% a 2,3%, posterior al entrenamiento con un simulador de distocia de hombros.

El futuro y los desafíos

La simulación clínica en la educación y formación de profesionales de la salud ha evolucionado de forma importante, pero no ha alcanzado todavía una aceptación generalizada. Su implementación en programas de pregrado y posgrado ha impactado positivamente la educación en diferentes aspectos como la estandarización de la enseñanza, la incorporación de temas no considerados formalmente en los currículos, en la familiarización de los estudiantes con métodos de autoevaluación y auto aprendizaje, en la ética en temas de salud y en un aspecto difícil de tolerar en la docencia tradicional como es el usar el error como un medio de aprendizaje.

Las cuatro fuerzas impulsoras seguirán actuando, por lo que, habrá instrumentos y escenarios de simulación cada vez más sofisticados y realistas. Igualmente, es esperable la ampliación de su uso en pre y postgrado para el desarrollo y mantención de competencias en forma sistemática y reproducible, particularmente en el entrenamiento de equipos y en eventos infrecuentes o catastróficos. Otras áreas de desarrollo esperable, es el ensayo previo de procedimientos o cirugías complejas, el desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas y el diseño de nuevo instrumental y equipamiento.

Por último, parece probable su mayor uso y desarrollo en la evaluación de individuos e instituciones con fines de certificación, recertificación y de acreditación. Para esto, el principal desafío es generar más y mejor investigación, que permita validar la simulación en los ámbitos descritos y particularmente saltar desde el laboratorio a mejorar el cuidado de los pacientes. Cumplida la validación, el desafío siguiente será integrar, y no superponer, la simulación en los procesos de formación clínica a lo largo de toda la vida laboral de los individuos. La capacitación docente y la integración curricular darán el sello final a este desafío. En Argentina, el desafío es acortar la brecha actual en este desarrollo. Para ello, es esencial la formación de profesores que puedan usar la simulación clínica en lo conceptual y en lo técnico, para lograr los mejores resultados formativos posibles, el desarrollo de investigación que fortalezca ese desarrollo docente y la difusión e intercambio de conocimiento entre todos los actores relevantes.

RRHH banner
Agradecimiento a los Médicos
Revista Somos Medicos
Flicker
You Tube FEMEBA OFICIAL
Violencia
Nociones basicas
Normas Iram